Dermatitis de contacto

El término de eczema o dermatitis es un término descriptivo con el que se denomina aquellas erupciones cutáneas inflamatorias, superficiales, que inicialmente son eritematosas y  papulo-vesiculares con exudación y formación de costras y que en su evolución se acompañan de grados variables de  engrosamiento y liquenificación cutánea. Los eczemas pueden ser de causa endógena (vgr: dermatitis atópica, dermatitis seborreica) o de causa exógena (Dermatitis de contacto irritativa y alérgica).

La dermatitis de contacto representa la respuesta inflamatoria de la piel a múltiples agentes exógenos. Existen dos subtipos de dermatitis de contacto: la dermatitis de contacto alérgica y dermatitis de contacto irritativa. La dermatitis de contacto irritativa es la causada por el daño tóxico directo a la piel y se caracteriza por que  todos los individuos expuestos a la sustancia tóxica en cantidad y duración suficientes van a desarrollar la dermatitis. La dermatitis de contacto alérgica es resultado de una reacción inflamatoria de hipersensibilidad celular tipo IV (Clasificación de Gell y Coombs) mediada por linfocitos T y solo la van a desarrollar los pacientes sensibilizados al alergeno determinado con el que entren en contacto.
Cerca de un tercio de los enfermos que acuden a un dermatólogo está afecto de alguna forma de dermatitis. Las dermatitis  de contacto son de gran importancia ya que provocan una gran pérdida de horas productivas por bajas profesionales. En el ámbito laboral las enfermedades cutáneas suponen un 40% de todas las enfermedades ocupacionales siendo en el 90% de los casos dermatitis de contacto. El 70-80% son dermatitis de contacto irritativas y el 20-30% son dermatitis de contacto alérgicas.

Clínica y distribución de las dermatitis de contacto irritativa y alérgica

Las lesiones de eczema pueden observarse en la fase aguda, subaguda y crónica. En la fase aguda predomina el eritema, la vesiculación y la exudación serosa con formación de costras. En la fase crónica predomina el engrosamiento cutáneo con hiperqueratosis, liquenificación y fisuración cutánea. Histológicamente la dermatitis de contacto se caracteriza por el desarrollo de espongiosis  acompañada de denso infiltrado inflamatorio dérmico de predominio linfocitario con focos de exocitosis de linfocitos. En las fases de eczema subagudo y crónico la espongiosis va siendo substituida por grados variables de acantosis epidérmica e hiperqueratosis con paraqueratosis.

La clínica de las lesiones de la dermatitis de contacto irritativo y alérgico pueden presentar diferencias que se observan clínicamente. Cuando un médico se enfrenta a un paciente con un eczema o dermatitis, lo primero que ha de valorar es si se trata de una dermatitis de causa externa o interna, y si es de causa externa, ha de valorar si se trata de una dermatitis irritativa o una forma de dermatitis de contacto alérgica. Debido a que más del 70% de las dermatitis son de causa irritativa, esta es la primera causa que hay que descartar.

Dermatitis de contacto irritativa

La dermatitis de contacto irritativa es una reacción inflamatoria frente a un irritante que tiene un efecto tóxico sobre el tejido. Hay muchos tipos de irritantes: jabones, detergentes, disolventes, ácidos y alcalinos que producen daño celular si son aplicados por tiempo suficiente a una concentración suficiente. No existe proceso inmunológico y ocurre sin sensibilización previa. La dermatitis de contacto irritativas presentan una variada morfología clínica que depende de las propiedades del producto irritante y de las características de la exposición -concentración, superficie expuesta, duración de la exposición, oclusión- y de los factores individuales de respuesta a la exposición. Las dermatitis de contacto irritativa pueden desarrollarse de forma aguda y crónica. Las formas agudas se desarrollan tras el contacto con agentes que alteran de forma rápida la epidermis y adoptan clínicamente el aspecto de quemadura cutánea. Las formas crónicas se producen tras la exposición repetida a agentes irritantes suaves que tienen un efecto acumulativo hasta producir la reacción inflamatoria, en estos casos la clínica puede persistir más tiempo que el de contacto con el irritante, sin relacionarse directamente con el. Esta forma de dermatitis de contato irritativa crónica se observa con frecuencia en sujetos que realizan trabajos con humedad importante -trabajos de hostelería, educación, enfermería- o que entran en contacto con sustancias químicas suaves -detergentes, disolventes, etc-, con frecuencia se afectan las manos donde adoptan un patrón clínico semejante a la dermatitis de contacto alérgica. Los pacientes con dermatosis previa (atopia, psoriasis, etc) tienen una mayor incidencia de dermatitis de contacto irritativa. La dermatitis de contacto irritativa en su forma crónica es la causa más frecuente de dermatitis de contacto en el ámbito laboral. La dermatitis de contacto irritativa, al alterar la función protectora de la epidermis, facilita el desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica.

Dermatitis de contacto alérgica:

Esta forma de dermatitis representa una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV. Las dermatitis de contacto alérgica (DCA) se caracterizan por el desarrollo de lesiones de eczema agudo o crónico en las zonas en que se produce el contacto de la piel con el alergeno en un individuo previamente sensibilizado. Esta es la forma más frecuente de DCA, en la que la clínica es semejante a la de la dermatitis irritativa, sin embargo existen otras formas de dermatitis de contacto alérgica menos frecuente que incluyen la dermatitis de contacto sistémica,  la dermatitis de contacto aerotransportada y la dermatitis de contacto fotoalérgica.
Las dermatitis de contacto se puede presentar como un eczema agudo o crónico. Las lesiones agudas se caracterizan por vesiculación, exudación y costras. Las lesiones de eczema crónico se caracterizan por engrosamiento cutáneo, con presencia de lesiones secas y liquenificación cutánea. Clínicamente la distribución las lesiones de eczema pueden orientar hacia el diagnóstico y el reconocimiento del alergeno causante de la dermatitis. Las localizaciones más frecuentes de DAC y los agentes etiológicos responsables están resumidas en la tabla 1.
Las manos se afectan con frecuencia en las dermatitis de contacto, en las dermatitis irritativas suelen afectar tanto el dorso como las palmas de las manos. En las dermatitis alérgicas las lesiones suelen localizarse con mayor intensidad en el dorso de las manos, ya que al ser la piel más delgada se pueden absorber los antígenos con más facilidad. Las dermatitis de contacto alérgica e irritativa no pueden ser diferenciadas clínicamente con seguridad. La diferencia específica vendrá determinada por la demostración de una reacción inmunitaria retardada mediante la realización de unas pruebas epicutáneas.

Otras formas de dermatitis de contacto son:

• Dermatitis de contacto alérgica inducida por vía sistémica: se observa en pacientes que han sido sensibilizados tópicamente a alergenos, que pueden desarrollar lesiones de eczema generalizado si ingieren o adquieren por vía sistémica estos alergenos.
• Dermatitis de contacto alérgica aerotransportada: Consiste en el desarrollo de eczema en los cuales el alergeno ha llegado a la piel sin contacto directo sino por estar presente en el ambiente. Tiene una distribución semejante a la fotodermatitis, con preservación de los párpados superiores la región mentoniana y la región retroauricular.

Localización del eczema y agentes etiológicos responsables más frecuentes
Localización del eczema	Agente etiológico responsable
Cuero cabelludo y orejas	Champús, tintes de cabello, medicaciones tópicas
Párpados	Laca de uñas, cosméticos, soluciones de lentillas, medicaciones tópicas
Cara	Alergenos aéreos, cosméticos, filtros solares, medicaciones para el acné, lociones de afeitado
Cuello	Cadenas, alergenos aéreos, perfumes, lociones de afeitado
Tronco	Medicaciones tópicas, filtros solares, plantas, ropa, elementos metálicos, gomas de la ropa interior
Axila	Desodorante, ropa
Brazos	Relojes y correas
Manos	Jabones y detergentes, alimentos, disolventes, cementos, metales, medicaciones tópicas, guantes de goma
Genitales	Preservativos, alergenos transferidos por las manos
Region anal	Preparaciones de hemorroides, preparaciones antifúngicas
Piernas	Medicaciones tópicas, tintes de medias
Pies	Zapatos, cemento.

Mecanismo de producción de la dermatitis de contacto alérgica

Como se ha mencionado anteriormente la dermatitis de contacto alérgica es una reacción inflamatoria mediada por linfocitos T que se desarrolla en sujetos previamente sensibilizados tras el contacto epicutáneo con diversas sustancias. En el desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica se distinguen 2 fases, una aferente y una fase eferente (Figura 1). La fase aferente incluye los procesos que siguen al primer contacto con el antígeno y se completan cuando el sujeto se sensibiliza y es capaz de producir una reacción eferente de provocación. Toda la fase aferente requiere de 5 a 25 días, mientras que la fase eferente o de provocación requiere de 12 a 48 horas. En la dermatitis de contacto alérgica el riesgo de sensibilización depende de la susceptibilidad individual, las propiedades sensibilizantes de la sustancia y la cantidad y concentración que se aplica en la piel.

Figura 1  Mecanismo de producción de la DAC
Fase aferente: la mayoría de los alergenos son de bajo peso molecular (de 500 a 1000 dalton) que penetran la piel, comportándose como haptenos, es decir uniéndose a proteínas cutáneas para formar un antígeno. Estos antígenos son captados por las células de Langerhans (que tienen en su superficie el complejo de histocompatibilidad mayor de clase II-HLA-DR) las cuales migran desde la epidermis hacia los ganglios linfáticos regionales para presentar los antígenos a los linfocitos T indiferenciados, localizados en las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos, para estimularlos hacia la diferenciación hacia clonas de células efectoras con especificidad contra el antígeno extraño. En la interacción entre las células de Langerhans y los linfocitos T se producen una serie de señales inmunológicas para estimular la activación de los linfocitos T que incluyen la producción de interleucina 1, segregada por las células de Langerhans, queratinocitos y macrófagos que aumentan la expresión de HLA-Dr y del receptor de la interleucina 2 en los linfocitos T, y una vez activados los linfocitos T se producen asimismo varias citocinas, especialmente la interleucina 2 que es de gran importancia en la maduración y proliferación clonal de los linfocitos T.	Fase eferente: Una vez se ha completado la fase de inducción, las células T efectoras o de memoria,  circulan por todo el organismo. La reexposición al antígeno  en la piel hace que las células de Langerhans migren de la epidermis a la dermis  donde presentan el antígeno a las células T de memoria y esto da lugar a la acumulación focal de células T sensibilizadas, con la producción de citocinas y mediadores inflamatorios que clínicamente se manifiesta como eritema, edema, vesiculación y prurito, limitado al área de contacto. Esta respuesta inflamatoria aparece a las 24-48 horas tras el contacto con el alergeno y generalmente se resuelve en un período de 1-2 semanas.

Diagnóstico

El diagnóstico de las DAC se basa en la sospecha clínica y en la realización de pruebas epicutáneas. Las pruebas epicutáneas son el mejor método para establecer que un alergeno determinado es el responsable de una dermatitis de contacto alérgica en un paciente dado. Se basan en la reproducibilidad del eczema tras la aplicación de la sustancia relacionada sobre la piel del paciente. De la realización sistemática y precisa y de su lectura correcta, se obtienen unos resultados válidos. La técnica es sencilla, pero los conocimientos para su interpretación necesitan dedicación y experiencia, existiendo grupos de dermatólogos especializados en el estudio e investigación de estas formas de dermatitis (ACDS) . El método estándar consiste en la aplicación de los alergenos disueltos en diferentes vehículos aplicados en unas cámaras metálicas conocidas como cámaras de Finn. Se utilizan estos test estándar ya que la mayoría de las dermatitis de contacto alérgica están producidas por un numero reducido de alergenos que están presentes en la batería estándar  . Los test epicutáneos se aplican en la espalda durante 48 horas y se retiran tras lo cual se valoran ( a las 48 y 96 horas) según una graduación en negativo, +/- (dudoso) 1, 2 ó 3+ (Tabla 2).

Tabla 2  Pruebas epicutáneas: Graduación morfológica de las respuestas a las pruebas epicutáneas
1+	Reacción débil: eritema, infiltración, pápulas
2+:	Reacción fuerte, edematosa o vesicular
3+:	Reacción muy intensa, que se extiende, ampollosa o ulcerativa
+/-	Reacción dudosa: eritema macular

Una vez se determina que un test es positivo hay que determinar la relevancia del mismo para el paciente estudiado, es decir si el parche es positivo y explica la dermatitis de contacto presente, con una asociación temporal clara entre la exposición al alergeno y el desarrollo de la dermatitis y que la dermatitis se resuelva total o parcialmente al evitar el alergeno.

Dermatitis de contacto a alergenos específicos

Dermatitis de contacto por níquel: el níquel es uno de los elementos más frecuente y es ubicuo. Alrededor del 5% de la población está sensibilizado al níquel. (en las mujeres sube al 10%). Una de las consultas más frecuentes es la incapacidad de tolerar pendientes,  relojes, botones, y diferentes elementos que contienen níquel  por la aparición de lesiones de dermatitis. El diagnóstico de la dermatitis de contacto al níquel se establece por la historia clínica o por la aparición de un parche positivo a la aplicación de 5% de sulfato de níquel en la espalda.

Dermatitis de contacto por cobalto: Es el segundo alergeno en frecuencia y generalmente su presencia va asociada a la sensibilización al níquel (se encuentra presente en las sales de niquel) o al cromo (se encuentra en el cemento).

Dermatitis de Contacto por cromo: Las sales del cromo son corrosivos e irritantes potentes y pueden dar lugar a una dermatitis de contacto tanto irritativa como alérgica. El cromo se utiliza en la industria del acero, en los curtidos, fotografía y en ciertos pigmentos (tatuajes azules). Se puede observar como agente causal de dermatitis en aquellos trabajadores que entran en contacto con tintes, fotógrafos, pulimentadores, trabajadores en industrias motoras, pero especialmente en trabajadores de la construcción ya que el cromo es un contaminante que esta presente en bajas concentraciones en el cemento. La dermatitis de contacto por alergia al cemento, generalmente causada por el cromo, pero también en el cemento se encuentran otras sales tales como el níquel, y el cobalto. En ocasiones en que el contacto con el cromo se ha realizado de forma intensa (contacto no profesional) se pueden producir úlceras por cromo.

Dermatitis de contacto al mercurio: La mayor parte de sensibilizaciones al mercurio tiene su fuente en productos sanitarios o cosméticos que tienen derivados mercuriales y que se utilizan como desinfectantes y su sensibilización es especialmente frecuente entre el personal sanitario. También se observa en agricultores que utilizan pesticidas conteniendo mercurio. Una causa frecuente de dermatitis de contacto al mercurio es la utilización en amalgamas dentales y termómetros. Frecuentemente la sensibilización se produce en la infancia por la utilización de mercurocromo. La dermatitis de contacto al mercurio puede adoptar diversas formas clínicas desarrollando eczema en la zona de contacto o lesiones de liquen plano o estomatitis tras la utilización del mercurio como componente de las amalgamas dentales. Una forma de dermatitis característica es el Síndrome  de Baboon, que es el resultado de la exposición sistémica al mercurio (con frecuencia por la aspiración de vapores de mercurio por un termómetro roto)  en personas previamente sensibilizadas y se caracteriza por el desarollo de máculas eritematosas que afectan característicamente al periné y glúteo así como a pliegues antecubitales y poplíteos. Un compuesto mercurial de gran importancia es el tiomerosal que contiene dos sensibilizantes -el mercurio y el ácido tiosalicilico- y que se encuentra como conservante en la mayoría de vacunas.

Dermatitis de contacto por p-fenilenediamina: La p-fenilenediamina (PPD) es un derivado de la anilina que se utiliza en la fabricación de tintes capilares, si bien también se utiliza para tintar pieles y como antioxidante en las gomas negras, también puede utilizarse mezclado con el henna para la realización de tatuajes temporales. La dermatitis de contacto a los tintes capilares se caracteriza por la poca afectación del cuero cabelludo con desarrollo de lesiones alrededor del cabello, orejas y párpados. Cuando la sensibilización afecta a los peluqueros desarrollan lesiones de eczema de manos. El desarrollo de dermatitis de contacto a la PPD en los tatuajes suele aparecer a partir de las dos semanas cuando se ha producido el proceso de sensibilización.

Dermatitis de contacto por gomas: Debido al extensivo uso de productos de goma -guantes, botas, dispositivos médicos y de protección-, la dermatitis de contacto a las gomas es cada vez más frecuente. La goma o caucho es un producto natural que se obtiene a partir del árbol "Hevea Brasilensis", que para su utilización industrial ha de seguir una serie de procesos en los cuales se le añaden diversos productos químicos (Aceleradores de la vulcanización: tiuranes, tiazoles, carbamatos, tioureas, Antioxidantes: parafenilenediamina, Pigmentos, etc) que son los responsables del desarrollo de dermatitis de contacto alérgica retardada(tabla 3). El latex desarrolla más frecuentemente reacciones de hipersensibilidad tipo I, mediadas por IgE,  que se conocen como Urticaria Alérgica de contacto al látex.

Urticaria de contacto alérgica al látex: Los productos de goma están constituidos por el latex natural al que se le añaden diversos productos químicos para su utilización industrial. En los últimos años se han descrito cuadros de urticaria de contacto al látex -mediados por IgE-. Estas reacciones son clínicamente importantes pudiendo suponer compromiso vital para los pacientes y epidemiológicamente importantes dado al extensivo uso de productos de látex. La prevalencia de urticaria de contacto al látex en la población general es menor de 2% pero entre el personal sanitario se sitúa entre el 6 y el 17%, además de los profesionales sanitarios existen otros grupos de riesgo que incluyen trabajadores de la industria de la goma, manipuladores de alimentos, pacientes con espina bífida, pacientes con exposiciones frecuentes mucosas a productos de látex (productos dentales, preservativos, etc).

Las fuentes de exposición al látex pueden ser cutáneas, aéreas y mucosas. La manifestación más frecuente es por la exposición cutánea a  guantes de goma y consiste enun primer estadío en el desarrollo de lesiones de urticaria localizada que se desarrolla a los pocos minutos del contacto con el guante de látex. Dependiendo de factores como el tiempo de exposición, la cantidad de alergeno presente y el grado de sensibilización del paciente las lesiones pueden desaparecer o progresar hacia lesiones de urticaria generalizada, asma, angioedema y reacciones anafilácticas. Cuando la vía de contacto es aérea (aerotransportada debido al antígeno presente en el polvo de los guantes o en zonas de fabricación de neumáticos) pueden desarrollarse cuadros de rinitis, conjuntivitis y broncospasmo. Cuando la fuente de contacto es mucosa (oral, vaginal o rectal) pude desencadenarse un cuadro de anafilaxis debido a la entrada masiva de antígeno por esas vías.

Dado que los productos que contienen latex son inmumerables y que además presenta reacción cruzada con alimentos y polenes, el diagnóstico de las reacciones de urticaria al latex son de gran importancia para el enfermos ya que condicionaran muchos aspectos de su vida. Los métodos diagnósticos incluyen la historia clínica, el prick tes, y la medición de IgE específica.

Dermatitis irritativa crónica de las manos (dermatitis del ama de casa):

Es la localización más frecuente de dermatitis de contacto, es primariamente irritativa, especialmente en grupos de población en contacto con irritantes frecuentes como son las amas de casa o trabajadores en climas frios (Dermatitis del ama de casa, dermatitis irritativa invernal). Se debe a la alteración de la función de protección de la barrera cutánea por el agentes irritantes como los jabones, agua, productos de limpieza alcalinos o ácidos. Es especialmente frecuente en pacientes con hiperhidrosis y con antecedentes de dermatitis atópica. El diagnóstico de dermatitis de las manos obliga a realizar el diagnostico diferencial entre las diferentes causas de dermatitis como son la dermatitis de contacto irritativa y alérgica, la dermatitis atópica, psoriasis, dishidrosis o pomfolix, dermatofitosis y liquen plano entre otras.

Fotodermatosis

Las fotodermatosis representan un grupo heterogéneo de enfermedades cutáneas causadas o agravadas por la luz ultravioleta o luz visible.  Estas dermatosis pueden clasificarse en 4 categorías que incluyen las fotodermatosis mediadas inmunológicamente, la fotosensibilidad inducida por medicaciones o productos químicos, las enfermedades por déficit de reparación del DNA y las dermatosis agravadas por la luz. La fotodermatosis más frecuente en la erupción lumínica polimorfa seguida de las dermatosis agravadas por la luz, la fotosensibilidad inducida por medicaciones, la dermatitis actínica crónica y la urticaria solar.

Clasificación de las fotodermatosis
Tipo	Tipo	Prevalencia ♀:♂	Presentación clínica
Fotodermatosis mediadas inmunológicamente (idiopáticas)	Erupción lumínica polimorfa (PLE)	muy frecuente  3♀:1♂	Erupción pápulo-vesicular que aparece horas o días después de la exposición solar y dura 2-3 semanas
	Urticaria solar	rara 1♀;1♂	urticaria y prurito a los pocos minutos de exponerse al sol, con una duración de unas horas
Fotosensibilidad inducida por medicaciones y productos químicos (exógenos o endógenos)	Fototoxia	frecuente 1♀;1♂	Quemadura solar exagerada horas o días después de la exposición solar con una duración de días, semanas o más
	Fotoalergia	rara 1♀;1♂	desarrollo de lesiones de eczema en áreas expuestas
Dermatosis fotoagravadas	Lupus eritematoso subagudo (SCLE)	frecuente 2♀;1♂	Erupción anular policiclica o psoriasiforme tras unos días de exposición al sol
Defectos de reparación del DNA	Xeroderma pigmentoso	raro	HAD marcada fotosensibilidad y desarrollo de cánceres cutáneos a edades tempranas

La erupción polimorfo lumínica (PLE)  es una condición frecuente que afecta hasta un 10% de la población, generalmente afecta a mujeres a partir de los 30 años, con el desarrollo de lesiones cutáneas  consistentes en pápulas eritematosas o vesículas, que afectan más frecuentemente a la "V" del escote y que aparecen unas horas o días después de la exposición solar, siendo en ocasiones necesarias varias exposiciones para desencadenar la erupción. Generalmente está desencadenada por la radiación ultravioleta A y menos frecuentemente por UVB o una combinación de ambas. La mayoría de los pacientes refieren recurrencia de las lesiones en cada época estival, especialmente desarrollado en las primeras exposiciones, produciéndose una tolerancia a la exposición solar tras un periodo variable de exposición continuada. Existe una variante que afecta a adolescentes en la cual las lesiones se localizan especialmente en los pabellones auriculares en forme de pápulas y vesículas que se conocen como erupción primaveral juvenil.

Los pacientes con lupus eritematoso tienen fotosensibilidad y el desarrollo de la mismas es criterio diagnóstico de lupus sistémico. Entre las diversas formas de lupus eritematosos cutáneo los pacientes con la variante de lupus eritematoso subagudo desarrollan fotosensibilidad con mayor frecuencia. Generalmente estos pacientes desarrollan lesiones cutáneas anulares, policiclícas o psoriasiformes tras la exposición solar.

Una forma frecuente de fotosensibilidad son las reacciones fototóxicas inducidas por medicaciones  tópicas o sistémicas. Generalmente adoptan el aspecto de una quemadura solar exagerada por el tiempo de exposición al que se ha estado sometido y suele afectar a pacientes que están tomando la medicación o la han tomado los días previos a la exposición solar. Las reacciones fototóxicas pueden estar desencadenadas por múltiples mediaciones siendo las más frecuentes resumidas en la tabla. Las reacciones fototóxicas ocurren en el 100% de la población si se administra suficiente cantidad de medicamento y de luz, suelen observarse en la primera exposición del medicamento o sustancia y luz, no requieren por tanto una exposición previa.

Medicaciones responsables de fototoxicidad
Antiarritmicos	Amiodarona Quinidina
Diuréticos	Furosemida Tiazidas
AINES	Nabumetona Naproxeno Piroxicam
Fenotiazinas	Clorpromazina Proclorperazina
Psoralenos	t-Metoxipsoralen 8-Metoxipsoralen 4,5', 8-trimetilpsoralen
Quinolonas	Ciprofloxacino Lomefloxacino Acido nalidixico Esparfloxacina
Tetraciclinas	Doxiciclina Demeclocilina
Antifúngicos triazolicos	Voriconazol

Las reacciones fototóxicas representan una forma de dermatitis irritativa en que una sustancia aplicada tópicamente o administrada por vía sistémica, interacciona con la luz solar y esta exposición modifica las características de la sustancia lo que provoca que sea irritante -tóxica- produciéndose la fotodermatitis. Clínicamente las lesiones cutáneas suelen estar limitadas a las zonas expuestas a la luz,como son las orejas, la "V" del escote o el área de la

nuca. Las zonas cubiertas (por ropa, objetos o pelo) están libres de lesiones en  las reacciónes fototóxicas. Cuando el agente responsable es un irritante potente adquiere la imagen clínica de quemadura solar exagerada. Cuando los agentes fototóxicos son poco irritantes adquieren por lo general aspecto clínico de hiperpigmentación. Los agentes responsables de las reacciones fototóxicas pueden ser exógenos de aplicación tópica (aceite de bergamota, psoralenos, etc) o de administración sistémica.

Una forma de fototóxica importante de reconocer es la "fitofotodermatitis", esta es una reacción fototóxica generalmente debida a las fitocumarinas que se encuentran en las plantas. La historia clínica característica de estos pacientes,aparece tras 24-48 horas de estar en contacto con las plantas bien por ocio o por trabajo, inician la aparición de lesiones eritematosas, edematosas y con formación de ampollas en las zonas expuestas.
Otra forma de fotodermatitis en la dermatitis de Berloque, esta en una fototóxia que aparece en las áreas de exposición a ciertos perfumes, suele localizarse en las caras laterales del cuello y cursa con hiperpigmentación. Esta causada por el aceite de Bergamota.
Las dermatitis de contacto fotoalérgica son una forma de dermatitis de contacto causada por la presencia de una sustancia fotosensibilizante que por la acción de la luz solar se metaboliza o adquiere un estado activado que hace que se comporte como un alergeno o un hapteno y produzca una reacción alérgica en un individuo previamente sensibilizado. Las reacciones fotoalérgicas pueden ser debidas a la aplicación tópica de alergenos o tras la administración sistémica de los mismos. Clínicamente las lesiones suelen estar localizadas en áreas fotoexpuestas, pero se extienden más allá de estas zonas para afectar a zonas cubiertas.

La urticaria solar es una forma rara de urticaria física que se caracteriza por el desarrollo de habones pocos minutos después de la exposición al sol. El diagnóstico de las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas se basa la historia clínica y el examen físico y en la realización de las pruebas de fototest y fotoparche

Las reacciones de fotosensibilidad crónicas son más raras y tienen un curso crónico sin relacionarse directamente con la exposición a la luz solar lo que frecuentemente dificulta el diagnóstico. Las reacciones de fotosensibilidad crónica incluyen dermatosis como la dermatitis actínica crónica, el prurigo actinico, la porfiria cutánea tarda, el lupus eritematoso y la dermatitis atópica exacerbada por la radiación solar. La dermatitis actinica crónica afecta frecuentemente a varones de más de 60 años desarrollando lesiones de eczema muy pruriginoso, indurado que afecta especialmente a zonas expuestas, puede tener su origen en una dermatitis fotoalérgica aguda o de causa inespecifica.(seminario de fotosensibilidad).

Tratamiento de la dermatitis de contacto

El tratamiento de las dermatitis de contacto debe llevarse a cabo desde diversos frentes, por una parte es necesario identificar los agentes irritantes y alérgicos involucrados en el desarrollo de la dermatosis y evitarlos. Además del agente causal primario con frecuencia deben evitarse otros agentes agravantes -productos que presentan reacción cruzada, productos irritantes- de la dermatosis siendo para ello útil la utilización de hojas informativas sobre los cuidados que deben seguir los pacientes. Las lesiones clínicas de la dermatitis de contacto deberán ser tratadas de forma diferente si son lesiones agudas o crónicas. Las lesiones de eczema agudo se caracteriza por vesiculación y exudación serosa. No es conveniente aplicar una pomada o crema a una erupción exudativa porque no se conservaran sobre la piel. Lo primero que hay que hacer es secar el exudado con permanganato de potasio u otras soluciones como el sulfato de cobre. Si la lesión se encuentra sobre manos o pies, deben ser bañados en un recipiente de agua tibia con permanganato de potasio diluido 1:10000 durante 10 minutos 2 veces al día una vez que el eczema se ha secado, puede utilizarse una crema o pomada de esteroides. Es frecuente que estas lesiones se encuentren impetiginizadas por lo que es aconsejable administrar antibióticos por vía sistémica. En las lesiones de eczema crónico la prioridad es eliminar el agente etiológico, irritante en las dermatitis irritativas y alergénico en las dermatitis de contacto alérgica. Para el tratamiento del eczema crónico se utilizan pomadas o ungüentos de esteroides potentes durante períodos cortos de tiempo asociados a emolientes.

Tratamiento de la dermatitis de contacto
Eczema agudo	Eczema crónico
Fomentos (permanganato potásico, Sulfato de cobre) Antibióticos Corticoides tópicos	Corticoides potentes en pomada o ungüento durante breves períodos de tiempo Antihistamínicos Emolientes

  Fuente: Cátedra de Dermatología. Universidad de Valencia. Dr. Víctor Alegre de Miguel