Dermatitis de contacto alérgica en niños: tendencias en alérgenos, 10 años después. Un estudio retrospectivo de 500 niños incluidos entre 2005 y 2014 en un centro del Reino Unido
Se sabe que la frecuencia de la alergia de contacto aumenta con la edad durante la infancia. La prueba de parche es el estándar de oro para la confirmación de la alergia de contacto, que es una reacción de hipersensibilidad tardía por células T. Las tasas estimadas de sensibilización abarcan de 26.6% a 95.6% en los grupos seleccionados de niños referidos para la prueba de parche, con relevancia asociada entre 51.7% y 100%. En los últimos 30 años, parece que hubo un aumento en la frecuencia de la alergia de contacto dentro de la población pediátrica. Esto se atribuye a una mayor exposición a los alérgenos a una edad más joven, las nuevas tendencias en la perforación del cuerpo, el uso de productos cosméticos, y la participación en deportes y aficiones, además de un mejor reconocimiento de la alergia al contacto y el aumento de las pruebas de parche en los niños.
La alergia de contacto adquirida en la infancia tiene consecuencias importantes para el individuo, ya que puede afectar la calidad de vida al interferir con las actividades deportivas y la educación. También puede tener consecuencias importantes para la elección de la futura ocupación.
La alergia de contacto adquirida en la infancia tiene consecuencias importantes para el individuo, ya que puede afectar la calidad de vida al interferir con las actividades deportivas y la educación. También puede tener consecuencias importantes para la elección de la futura ocupación.
La prueba de parche en los niños es más difícil de manera técnica que en los adultos, debido a menor área de superficie corporal y el cumplimiento general de las pruebas, y, en consecuencia, no puede considerarse como un estudio diagnóstico adecuado para llevar a cabo.
En los últimos años, se publicó una serie de estudios sobre las tasas de alergia de contacto en niños. Un estudio de investigación de 2013 por 2594 niños daneses referidos para pruebas de parche encontró que 25.1% tenía una o más reacciones positivas de pruebas de parche. Los alérgenos sensibilizadores más comunes fueron los metales, las fragancias y los tintes para el cabello. Un estudio posterior del Reino Unido de 2015 investigó 137 niños entre 2009 y 2011, y encontró que los dos alérgenos sensibilizadores más comunes fueron el níquel y el dicromato de potasio, mientras que un estudio de 2010 en Grecia investigó pruebas de parche en 255 niños entre 1994 y 2007 y encontró que los dos alérgenos más comunes fueron el níquel y el tiomersal. Una revisión reciente publicada por el Sistema Europeo de Vigilancia de la Red de Alergia por Contacto de 2002-2010, que examinó 6080 pacientes, encontró que los 10 haptenos más frecuentes fueron: sulfato de níquel, cloruro de cobalto, dicromato de potasio, sulfato de neomicina, resina de Myroxylon pereirae(bálsamo del Perú), p-fenilendiamina (PPD), metilcloroisotiazolinona (MCI)/metilisotiazolinona (MI) 3:1, mezcla de fragancias, alcoholes de lanolina, y colofonia. No se encontraron diferencias en la prevalencia de una reacción positiva a por lo menos un hapteno entre niños y niñas o entre los niños con y sin dermatitis atópica.
Tras publicar hace 10 años las tasas de alergia de contacto en la población pediátrica de Leeds, Reino Unido mediante pruebas de parche, se realizó un estudio retrospectivo adicional para documentar los cambios que ocurrieron en los últimos 10 años en ese centro y para realizar una comparación con los datos de otros centros.
Pacientes y métodos
A todos los niños referidos, definidos como ≤ 16 años, se les aplicaron pruebas de parche con la serie basal de la Sociedad Británica de Alergia Cutánea (BSCA), con series adicionales y productos propios que se añadieron según dictara la historia clínica. Los alérgenos obtenidos de Trolab® (SmartPractice Europa, Reinbek, Alemania) o Chemotechnique (Vellinge, Suecia) se aplicaron en cámaras de plástico de polietileno (IQ UltraTM; Chemotechnique Diagnostics) sobre la piel sana de la parte superior de la espalda de los pacientes y se dejaron durante 48 horas. Las lecturas se realizaron a los 2 y 4 días. Las reacciones se evaluaron de acuerdo con criterios de la ICDRG. La prueba de fotoparche se realizó según la historia clínica. Todos los datos del paciente y los resultados de las pruebas de parche se registraron de manera rutinaria y prospectiva en una base de datos departamental.
Se identificó un total de 500 niños consecutivos que se sometieron a la prueba del parche en la Unidad de Investigación de Dermatitis de Contacto en el NHS Trust Leeds Teaching Hospital, entre 2005 y 2014. Se revisaron los resultados de las pruebas de parche y los diagnósticos para cada individuo. Se llevaron a cabo pruebas cutáneas por escarificación cuando tuvieron indicación clínica. Se realizó la comparación con un estudio previo similar de 1995-2004. Se utilizó la prueba χ2 para el análisis de la sensibilización a alérgenos y el sitio de dermatosis primaria. Se utilizó la prueba Mann Whitney U para dilucidar la relación entre la edad y el resultado de la prueba de parche positiva. El análisis se llevó a cabo con el programa IBM SPSS STATISTICS 20.0.
Resultados
Se identificó un total de 500 niños consecutivos que se sometieron a la prueba de parche en la Unidad de Investigación de Dermatitis de Contacto en el NHS Trust Leeds Teaching Hospital, entre 2005 y 2014. De estos, 134 (27%) tuvieron una o más reacciones positivas en la prueba de parche. La relevancia actual probable o definitiva se consideró presente en 112 de los 134 casos (84%).
La desviación estándar (DE) de la edad media de los pacientes con una reacción positiva fue de 11.9 ± 4.1 años (mediana de 13.2 años, rango de 0.8 - 17 años). Esto fue más alto de manera significativa que la de los pacientes que tuvieron un resultado negativo (media ± DE 10.9 ± 4.0 años; mediana de 11.2 años, rango 1.0-17 años) (p = 0.01; Mann-Whitney U-test). Mediante la prueba de χ2, no se encontró una relación significativa entre el sexo y el resultado positivo de una prueba de parche (p = 0.48).
El sitio de la dermatosis se registró en todos los casos. En 151 casos, se declararon dos sitios primarios (por ejemplo, la mano y la cara). De los 134 niños que tenían reacciones positivas, el 84% se consideró que tenía al menos una reacción que fue de relevancia clínica actual probable o definitiva; en los 22 niños restantes (16%), las únicas reacciones detectadas fueron de relevancia pasada o ninguna relevancia. En general, el sulfato de níquel dio resultados positivos con más frecuencia, lo que representó 24 reacciones (18%), a pesar de que se encontró que era relevante en sólo 7 casos.
En el estudio actual, el niño más pequeño que presentó una alergia de contacto fue de 10 meses, y era alérgico al dicromato de potasio. Esto era de relevancia, ya que fue la correa curtida con cromo que se utilizaba para sujetar la pierna al aparato ortopédico del niño lo que indujo la dermatitis.
Entre los 388 niños con antecedentes personales de atopia, una reacción positiva se encontró en 99 (26%). De manera específica, entre los 335 niños con un diagnóstico de dermatitis atópica, una reacción positiva se encontró en 760 (23%). Las tasas de reacciones positivas en los pacientes sin dermatitis atópica o atopia fueron 31% y 35%, de manera respectiva. Mediante la prueba de χ2, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de una reacción positiva (p = 0.23) entre los dos grupos.
A todos los pacientes se les aplicó la prueba de parche con la serie de referencia. La prueba adicional se basó según la historia clínica. De los 134 niños que tenían una o más reacciones positivas, 110 tuvieron una reacción a un alérgeno en la serie basal; es decir, en 24 casos no se habría identificado un alérgeno si no se hubieran utilizado las series adicionales. Las series adicionales utilizadas y los resultados se resumen en la Tabla S1
Las pruebas cutáneas por escarificación dieron resultados positivos en 47 de los 128 casos analizados, los alérgenos detectados con más frecuencia fueron: ácaros del polvo doméstico, 17; gato, 12; perro, 11; gramíneas, 9; cacahuete, 5; látex, 4; leche, 4; polen de los árboles, 3; almendra, 2; plátano, 2; huevo, 2; pimienta, 2; conejo, 2; y el trigo, 2.
Discusión
Este estudio apoya los resultados anteriores de que la frecuencia de la alergia de contacto aumenta con la edad durante la infancia. Sin embargo, al contrario que en el estudio de 2004, no se encontró que las niñas fueron más propensas de manera significativa a tener un resultado positivo de la prueba de parche. La mayoría de los estudios reportan un predominio del sexo femenino en la alergia de contacto y la dermatitis de contacto alérgica (DCA). De forma previa se sugirió que los factores hormonales pueden desempeñar un papel en esto. Sin embargo, es bien reconocido que la alergia al níquel es más común entre las niñas. Esto se cree que es atribuible a que las niñas son más propensas a tener las orejas perforadas y llevar joyas a una edad temprana. En este estudio, se vio una gran reducción en la frecuencia de la alergia al níquel. Como más de los afectados por la alergia al níquel son mujeres, esta reducción observada en la frecuencia de la alergia al níquel puede explicar por qué se igualó el equilibrio del sexo.
La relación entre la atopia y la alergia de contacto es poco conocida. No se encontraron diferencias significativas entre los resultados de las pruebas de las personas con atopia y las que no. Por lo tanto, se llegó a la conclusión de que todos los pacientes, de manera independiente de los antecedentes de atopia, deben considerarse para las pruebas del parche cuando estén indicadas.
El objetivo del estudio anterior fue evaluar si el patrón de la presentación de la dermatitis podría predecir el resultado de la prueba del parche. En ese momento, no se pudo encontrar correlación entre el patrón de la presentación de dermatosis y un resultado positivo de la prueba de parche. Aunque este estudio encontró que el eccema que se produce en la cabeza, el generalizado en el cuerpo y el que afecta a todo el pie, se asocian con resultados positivos, los números son pequeños. Los autores creen que hay una necesidad de emprender la prueba de parche en cualquier niño con un eccema persistente, de manera independiente de la localización anatómica.
Los alérgenos más comunes que se encuentran en este estudio fueron similares a los encontrados en otros estudios, a saber, sulfato de níquel y fragancias. Sin embargo, el sulfato de níquel ahora representa 18%, en lugar de 33%, de todas las reacciones positivas. Ésta es una disminución significativa, y puede ser el resultado de la Directiva de Níquel de la UE, que se implementó en 1994.
La incidencia de la alergia a la mezcla de fragancias I (FMI) se mantuvo sin cambios, de 17% de 18%. De manera interesante, la alergia a los perfumes se detectó con mayor frecuencia en niños que en niñas, y, dado que los grupos de edad jóvenes se ven afectados, bien puede ser que estos niños se exponen a las fragancias por medio de productos para el cuidado personal de los niños, tales como cremas hidratantes, protectores solares, y baños de burbujas, que se utilizan por igual entre los sexos. Esta falta de predominio femenino en los que tienen una alergia a los perfumes en la población pediátrica se apoya por la literatura existente. Las pruebas con la mezcla de fragancias II (FMII) también se llevó a cabo, pero, de los 5 casos detectados, 4 tenían también una alergia a FMI. En general, la tasa de alergia a uno o todos los cuatro marcadores de fragancias ‒FMI, FMII, hydroxyisohexyl 3-ciclohexeno carboxaldehído, y M. pereirae ‒fue de 5.2% de los 500 niños examinados. Esto está de acuerdo con un gran estudio danés, en el que se encontró 4.7% de los niños sensibilizados a por lo menos uno de los marcadores. Mientras que algunos estudios corroboran esta afirmación de no cambió que la tasa de alergia a los perfumes, otros estudios encontraron una disminución de la incidencia de alergia a los perfumes en los niños.
Los datos también muestran altos niveles de alergia al propóleos. Como esto no se probó de manera rutinaria en el estudio anterior, no se puede decir si los números aumentaron. Los pacientes con alergia a propóleos también pueden reaccionar a las mezclas de fragancias, debido a una reacción cruzada. El propóleos se considera por algunos con propiedades antibacterianas y antiinflamatorias, y por lo tanto está contenido en un número cada vez mayor de otros productos “naturales” que se venden sin receta o sobre el mostrador. Debido al aumento observado en la frecuencia de ACD causada por el propóleos, este alérgeno se convirtió en parte de la serie de referencia en Alemania y Austria en 2004, y parte de la serie de base de la BSCA en 2007.
Por otra parte, los pacientes con alergia a los perfumes pueden pasarse por alto si se realizan sólo las pruebas anteriores. Otros alérgenos nuevos y emergentes a considerar son el hidroperóxido de limoneno, linalol y aceites esenciales. Estos no se probaron como parte de la serie basal durante el tiempo del estudio anterior. Ahora que los pacientes se prueban con estos, se identifican más casos de alergia a los perfumes. Desde 2004, la MCI/MI surgió como un alérgeno importante, y su uso en toallitas de bebé puede explicar por qué la alergia a MCI/MI se ve en los niños pequeños. La MI sólo se probó desde 2011, y, en tan sólo 4 años, se vieron 7 casos. Dada esta alta incidencia anual, este alérgeno es probable que sea uno de los cinco alérgenos más frecuentes observados en niños con eccema. Esto se apoya por una serie de otros estudios. Es importante para los pacientes se prueben con MI, ya que probar sólo con MCI/MI no puede detectar la sensibilización a solo MI, y aumentó en proporciones epidémicas, debido a un gran aumento en la exposición en productos cosméticos y otros de uso doméstico. Un estudio reciente que exploró la sensibilización por contacto en niños muy pequeños de <3 años concluyó que MCI/MI representó 4.4% de todas las reacciones positivas. El 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol es otro conservador, y este estudio demostró que el número de niños que son alérgicos se incrementó de manera significativa en los últimos 10 años; que ahora representa 5.2% de todas las reacciones positivas. Un estudio de 2011 en Sheffield (Reino Unido) encontró que 12.5% de todas las reacciones positivas fueron del 2-bromo-2- nitropropano-1,3-diol.
El tiomersal es un conservador que se encuentra con frecuencia en las vacunas, y con frecuencia no es de relevancia actual para los pacientes. Los datos de los autores sugieren que la incidencia de sensibilización a este puede estar en aumento. Esto se respalda por estudios similares que muestran una tasa de 1.7% en 1993, que se elevó a 18% de las reacciones positivas en 2007. En varios estudios, el tiomersal se clasifica en los cuatro alérgenos principales entre los niños. En algunos estudios, se reportaron tasas de reacción positiva de hasta 15%. Sin embargo, debido a su escasa relevancia, ahora se excluye de algunas recomendaciones para la detección basal. Dado que el tiomersal es un sensibilizador bien reconocido dentro de la población pediátrica, los autores sienten que su incidencia actual es más acorde con la literatura existente, y que tal vez su hallazgo anterior fue menor al esperado, en lugar del hallazgo actual que es elevado.
Desde 2004, se reportó un incremento en el número de niños que son alérgicos a la PPD, ya que casi se duplicó desde 11% a 21%. Sin embargo, este aumento no se encontró que fuera significativo (p = 0.072). En este estudio, los niños más pequeños con alergia a la PPD fueron de 5 años y 10 meses. Hubo un predominio estadísticamente significativo de niñas entre las personas con reacciones positivas (86%), lo que refleja el uso de tinte para el cabello y tatuajes de henna en este grupo (p = 0.012). Vale la pena señalar que los pacientes se sensibilizaron a la PPD mediante el uso de tatuajes de henna negra, pero presentaron ACD hasta que se tiñeron el cabello por primera vez. Sin embargo, los casos de dermatitis connubial por PPD en la infancia también se reportan en la literatura, con 2 casos de madres que tiñen de manera regular su cabello y se relaciona con empeoramiento de la dermatitis de sus hijos. Las reacciones positivas a PPD también pueden ser una expresión de la reactividad cruzada con colorantes azoicos textiles presentes en los calcetines. La incidencia de la alergia al PPD en este estudio es similar a la publicada en la literatura. En un gran estudio danés de 2594 niños, 3.5% de los evaluados tuvo una reacción alérgica a la PPD. Esto se compara con 4.2% de los datos de este artículo. Los casos en los que se realizaron pruebas adicionales con otros alérgenos relacionados con la peluquería se encontró alergia al tolueno-2,5-diamina sulfato, 4-aminofenol, 3-aminofenol y o-nitro-p-fenilendiamina, lo que refleja el aumento del uso de productos y tintes semipermanentes y permanentes para el cabello, en particular durante los primeros años de la adolescencia. Esto se apoya por el Estudio de Cohorte Odense de Enfermedades Atópicas y Dermatitis en Adolescentes, y se encontró, en su estudio de seguimiento, que 67.5% de su población utilizó tintes permanentes para el cabello en el momento en que alcanzaron los 28 - 30 años de la edad, y que 18% utilizó un tatuaje de henna. Además, se observaron 11 reacciones a 4-aminoazobenceno. En 9 casos, esto era probablemente una reacción cruzada, ya que, en estos pacientes, también se vieron reacciones a PPD; sin embargo, en 2 casos esto fue probablemente un resultado de una alergia al tinte textil.
Además de un aumento en el número de casos de respuestas alérgicas a algunos alérgenos, también se vieron algunas disminuciones, además del níquel. Se encontraron disminuciones significativas en las tasas de alergia a la colofonia, mezcla de mercapto y neomicina. La disminución de la alergia a la colofonia puede ser atribuible a una reducción en el uso de Elastoplast®. Sin embargo, estos resultados no se hicieron en un estudio similar, en el que los números eran estáticos. La alergia a la mezcla de mercapto puede ser menos frecuente debido a una reducción en el uso de zapatos de suela de goma, y, por último, la disminución en la alergia a la neomicina puede ser atribuible a un menor uso de combinaciones de antimicrobianos y esteroides que contienen neomicina.
La tabla S1 muestra que, cuando se prueban series adicionales, los alérgenos de la serie perineales (colorantes textiles) y los alérgenos de peluquería son a menudo los más fructíferos. Si sólo se hubieran aplicado las pruebas con la serie inicial se habrían perdido 24 casos de ACD. Una tasa de recolección de 78% de la serie basal por sí sola está en concordancia con la literatura existente, aunque esta tasa varía de 37% a 73%, de acuerdo al tamaño de la serie utilizada. La serie de fotoparches [que contiene la radiación ultravioleta (UV) en los filtros] detectó 5 pacientes con respuestas alérgicas. Dos de éstos tenían ACD, 1 era alérgico a un aditivo conocido (decil glucósido) en el filtro UV metileno bis-benzotriazolilo tetrametilbutilfenol, y 2 tenían fotodermatitis alérgica de contacto. Esto pone de relieve la importancia de la irradiación de los sitios de prueba de parche, algo que no siempre se lleva a cabo en algunos hospitales del distrito.
En resumen, aunque la incidencia de la alergia de contacto en la población pediátrica es relativamente estática, hubo un cambio significativo en las sustancias sensibilizantes. Este es posiblemente el resultado de cambios en la exposición como consecuencia de la legislación, y el uso de productos de cuidado personal tales como tintes para el cabello y cosméticos a una edad más joven.
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